|
Penulis
DAFTAR
ISI
HALAMAN
JUDUL....................................................................................... i
HALAMAN
PENGESAHAN................................................................................ ii
KATA
PENGANTAR..................................................................................... iii
DAFTAR
ISI.......................................................................................................... iv
DAFTAR
TABEL............................................................................................. v
DAFTAR
GAMBAR.................................................................................... vi
DAFTAR
LAMPIRAN..................................................................................... vii
DAFTAR
SINGKATAN................................................................................. x
BAB
I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang.........................................................................1
B.Rumusan
masalah.....................................................................2
C.Tujuan Pelaksanaan..................................................................2
D. Manfaat...................................................................................3
E.Ruang
Lingkup..........................................................................4
BAB II LANDASAN TEORI
A. Sejarah
Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta..........5
B. Sistem
dan Sub sistem Rekam Medis....................................... 6
C. Sistem
Penerimaan Pasien...................................................... 16
D. Sistem
Pengelolaan Data Rekam Medis.................................. 19
BAB
III HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran
Umum RSUP.Dr.Sardjito Yogyakarta
1. Sejarah,Visi,Misi dan Struktur Organisasi RSUP
Dr.Sardjito Yogyakarta.......................................................................... 21
2. Sejarah,Visi,Misi,dan Struktur Organisasi
Rekam Medis
di
RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.......................................... 23
B. Sistem
dan Subsistem Rekam Medis
1.Sistem Penamaan....................................................................25
2. Sistem
Penomoran................................................................ 25
3.Sistem Penjajaran...................................................................25
4. Sistem
Penyimpanan...............................................................26
5. Sistem
Penyusutan dan Pemusnahan.......................................26
C. Sistem
Penerimaan Pasien
1. Alur
dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).......26
2. Alur
dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)........30
3. Alur
dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat ( TPPGD)..31
D. Sistem
Pengelolaan Data Rekam Medis
1. Assembling............................................................................ 32
2. Verifikasi..............................................................................
33
3. Coding and indexing.............................................................. 33
4. Analizing and reporting.......................... ............................... 34
5. Filing...................................................................................... 37
6. Penelitian................................................................................ 39
7. Surat
Keterangan Medis........................................................... 39
BAB
IV PEMBAHASAN
A. Sistem
dan Sub Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Dr.Sarjito........ 42
B.
Sistem Penerimaan
Pasien di Dr.Sarjito............................................. 44
C.
Sistem Pengelolaan Data
Rekam Medis di Rumah Sakit Dr.Sarjito.... 46
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan....................................................................................... 48
B.
Saran.......................................................................................................... 49
DAFTAR
PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1. Coding Color pada Filing............................................... 37
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Alur dan Prosedur Penyusutan RM….......................... 15
Gambar
2.2 Alur Penerimaan Pasien................................................... 17
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam
Medis
Lampiran 2 : Dokumentasi Kegiatan
DAFTAR
SINGKATAN
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
TPPRJ : Tempat Pendaftran Pasien Rawat
Jalan
TPPRI : Tempat Pendaftran Pasien Rawat
Inap
TPPGD : Tempat Pendaftran Pasien Gawat
Darurat
MENKES : Menteri Kesehatan
APIKES : Akademi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
AHIMA : Organisasi Rekam Medis Amerika Serikat
KIB : Kartu Identitas Berobat
RM : Rekam Medis
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
PSRK : Pengantar
Sistem Rekam Kesehatan
BAB 1
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang membuat pengetahuan tentang rekaman atau catatan mengenai pasien
dan pelayanan yang diperolehnya menurut informasi yang cukup mengidentifikasi
pasien menguatkan diagnosis dan
terapi serta merekam hasilnya kepada sarana pelayanan kesehatan. (Menkes, 2008 : 269, Huffman
1992). Tujuan rekam medis
yaitu tercapainya tertib administrasi dan menunjang pelayanan rumah sakit.
Fungsi rekam medis di kenal dengan istilah “ALFERD” yaitu : Administrasi, legal,
financial, riset, edukasi, dokumentasi.
Pada
saat ini banyak dibutuhkan tenaga rekam medis di seluruh sarana pelayanan
kesehatan. Hal ini disebabkan karena rekam medis mulai berkembang dan menjadi
salah satu bagian terpenting dari suatu sarana pelayanan kesehatan, misalnya di
sebuah rumah sakit. Rumah
sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan rawat
inap dan rawat jalan dengan memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan
jangka panjang yang terdiri dari observasi, diagnosa dan rehabilisasi untuk
orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan. Pelayanan rumah sakit berupa pelayanan
kesehatan dan pelayanan administrasi. Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan
penunjang medis, pelayanan medis, pelayanan perawatan, dan rehabilitasi medis.
Untuk bisa menjalankan pelayanan-pelayanan diatas, sebuah rumah sakit
diharapkan mempunyai sistem manajemen rekam medis yang sesuai dengan standar
yang ada.
Kunjungan lapangan kali ini dilaksanakan di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta karena di rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit pendidikan dan
telah mendapatkan predikat rumah sakit tipe A dimana peralatan dan pengolahan
Instalasi Catatan Medisnya lebih maju dibandingkan dengan rumah sakit lainnya.
Karena kunjungan ini untuk mengetahui sistem rekam medis yang ada di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, maka dari itu penulis memberikan judul pada
laporan ini dengan “tinjauan Sistem dan sub sistem Rekam Medis Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta”.
B.
Rumusan
Masalah
Bagaimana Pengolahan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan
Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis ?
C.
Tujuan
Pelaksanaan
1.
Tujuan Umum
Untuk mengetahui Pengolahan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan
Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem
2.
Tujuan Khusus
a.
Mengetahui gambaran
umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta meliputi sejarah rekam medis, struktur
organisasi rumah sakit dan stuktur organisasi rekam medis di Dr. Sardjito
Yogyakarta.
b.
Mengetahui sistem rekam
medis yang meliputi sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penjajaran,
sistem penyimpanan, sistem penyusutan dan pemusnahan.
c.
Mengetahui sistem penerimaan
pasien RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
d.
Mengetahui sistem
pengolahan data rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
D.
Manfaat
a.
Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan pertimbangan bagi rumah sakit khususnya
unit rekam medis, dalam mempertahankan kualitas pelayanan kesehatan.
b.
Bagi Akademik
Sebagai masukan dan tambahan dalam meningkatkan kualitas laporan untuk
mahasiswa dan mahasiswi
APIKES Citra Medika Surakarta.
c.
Bagi Mahasiswa
Menambah
wawasan tentang dunia rekam medis, bagaimana para perekam medis itu bekerja dan
mengetahui alur pelayanan pasien di sarana pelayanan kesehatan.
E.
Ruang
Lingkup
1. Lingkup
Keilmuan adalah bidang kesehatan sub bidang
rekam medis dan informatika kesehatan.
2. Lingkup
Materi dalam pengelolaan rekam medis di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
3. Lingkup
Lokasi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
di bagian rekam medis.
4. Lingkup
Metode yang menggunakan metode
observasi.
5. Lingkup
Objek dalam pengelolaan rekam medis di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
6. Lingkup
waktu pada 18 Januari 2017.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Sejarah
Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang membuat
pengetahuan tentang rekaman atau catatan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya menurut informasi yang cukup mengidentifikasi pasien menguatkan diagnosis dan
terapi serta merekam hasilnya kepada sarana pelayanan kesehatan (Menkes, 2008 : 269, Huffman 1992).
Kebutuhan tentang
perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang
dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya
asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan
kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan
dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan
pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis
mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di
dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA dan perhimpunan di
dunia menyatu dalam IFHRO, sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (Perhimpunan Organisasi
Profesianal Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia).
B.
Sistem
dan Sub Sistem Rekam Medis
1.
Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan
medis adalah tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan
satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam
formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan
memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Shofari (1998), cara menulis dan mengindeks nama
dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a.
Menulis nama orang Indonesia
1)
Nama Tunggal
Nama orang
dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Junaidi
|
Junaidi
|
2)
Nama Majemuk
Nama orang
Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Ira Ayu
|
Ira Ayu
|
3)
Nama Keluarga
Nama orang
Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Novilia Haryanto
|
Haryanto Novilia
|
b.
Menulis nama orang Cina, Korea,
Vietnam dan sejenisnya
1)
Nama Asli
Nama asli
orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagaimana
nama aslinya.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Kim Ti Sung
|
Kim Ti Sung
|
2)
Nama orang Cina yang digabung dengan
nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Thomas Kim
|
Kim Thomas
|
c.
Menulis nama orang India, Jepang,
Thailand dan sejenisnya
Kata akhir
dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata
akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Junaidi Hening
|
Hening Junaidi
|
d.
Menulis nama orang Arab, Persia,
Turki dan sejenisnya
1)
Nama Arab, Persia, Turki dan
sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal
utama.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Sayyid Abdullah
|
Abdullah Sayyid
|
2)
Nama orang Arab, Persia, Turki, yang
menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai
pengenal utama.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Umar Bin Abu
|
Abu Umar Bin
|
e.
Menulis nama orang Eropa, Amerika,
dan sejenisnya
Nama orang
Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.
Contoh :
|
Nama
|
Diindeks
|
|
Albert Van Hook
|
Hook Albert Van
|
2.
Sistem Penomoran
Sistem
penomoran dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas
pasien yang bersangkutan. Tujuannya adalah :
a.
Sebagai petunjuk pemilik folder yang
bersangkutan.
b.
Sebagai pedoman dalam tata cara
penyimpanan dokumen rekam medis.
c.
Sebagai petunjuk dalam pencarian
dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Shofari (2004), ada tiga sistem pemberian nomor
pasien (Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :
1)
Pemberian nomor cara Serial
Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung
ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan
menggunakan sistem ini petugas lebih mudah mengerjakan tugasnya, namun
kerugiannya membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam
medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam
medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan
dapat merugikan pasien.
2)
Pemberian nomor cara Unit
Numbering System
Adalah sistem
penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien
berobat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat dan bayi baru lahir.
Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi
pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung
(berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini
dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien
lama atau baru.
3)
Pemberian nomor cara Serial Unit
Numbering System
Sistem
penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang
berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen
rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling
baru. Kekurangannya, petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan
informasi klinis tidak berkesinambungan.
3.
Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data
individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan dan
dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a.
Mempermudah dan mempercepat
ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b.
Mempermudah mengambil dari tempat
penyimpanan.
c.
Melindungi dokumen rekam medis dari
bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat
disimpan adalah apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi
dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
1)
Sentralisasi
Sistem
penyimpanan secara sentralisasi
adalah sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik
pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya
:
a)
Data dan informasi hasil pelayanan
dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya
dapat dibaca seluruhnya.
b)
Mengurangi duplikasi data dalam
pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
c)
Mengurangi jumlah biaya yang
digunakan untuk peralatan dan ruangan.
Kekurangannya
:
Petugas
rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
a)
Filing (tempat
penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
b)
Tempat penerimaan pasien harus
bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien
datang untuk berobat.
2)
Desentralisasi
Sistem
penyimpanan secara desentralisasi adalah sistem penyimpanan dengan
cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada
folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya
:
a)
Efesiensi waktu, sehingga pasien
mendapat pelayanan yang lebih cepat.
b)
Beban kerja yang dilaksanakan
petugas lebih ringan.
Kekurangannya
:
a)
Terjadinya duplikasi data dalam
pembuatan rekam medis, data dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan
lebih dari satu folder.
b)
Biaya yang diperlukan untuk
peralatan dan ruangan lebih banyak.
4.
Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen
rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan
disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut
Shofari (2004), penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara :
a.
Sistem Nomor Langsung (Straight
Numerical Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
Contoh :
00-01-00
00-01-99
b.
Sistem Angka Tengah (Middle Digit
Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada dua angka kelompok tengah.
Contoh :
12-55-17
12-56-17
c.
Sistem Angka Akhir (Terminal
Digit Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh :
01-00-42
02-00-42
Setelah
dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis
inaktif, tim pemusnahan dokumen rekam medis kemudian mengabadikan formulir
rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan
formulir yang sudah tidak ada nilai gunanya. Menurut Shofari (1998), rangkuman
kegiatan pemusnahan tersebut meliputi :
a.
Membuat berita acara pemusnahan rekam
medis yang ditandatangani ketua, sekretaris, dan diketahui direktur rumah
sakit.
b.
Melaksanakan pemusnahan dokumen
rekam medis dengan cara dibakar dan dicacah.
c.
Membuat daftar penelaahan.
C. Sistem Penerimaan Pasien
1.
Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat
jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau
perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan
dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan
kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Shofari, 2004).
2.
Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien
rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah
salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan
pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara pasien
yang akan dirawat inap, semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat
jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain
melalui pasien rawat jalan dan gawat darurat (Shofari, 2004).
Keterangan :
a.
Pasien Lama
1.
Pasien datang langsung ke tempat
pendaftaran rawat jalan, jika pasien mempunyai surat jaminan maka pasien harus
menyerahkan surat jaminan pembiayaan perawatan atau fotocopy kartu identitas
dan berkas-berkas yang dipersyaratkan.
2.
Jika pasien lama menyerahkan kartu
berobat (KIB), kemudian pasien menunggu di ruang tunggu sambil di carikan
dokumen pasien ke rak filing oleh
petugas rekam medis, setelah itu menuju ke poliklinik yang dituju untuk
menjalankan pemeriksaan.
3.
Apabila pasien di rujuk ke rawat inap,
maka pasien harus memenuhi persyaratan rawat inap. Jika pasien tidak di rujuk
ke rawat inap, maka pasien langsung mengurus administrasi pembayaran kemudian
mengambil resep obat ke apotik dan pulang.
b.
Pasien Baru
1.
Pasien datang langsung ketempat
pendaftaran rawat jalan dan mengisi identitas atau persyaratan untuk membuatkan
nomer rekam medis atau KIB.
2.
Pasien baru langsung menuju ke ruang
tunggu kemudian ke poliklinik yang dituju untuk menjalankan pemeriksaan.
3.
Apabila pasien dirujuk ke rawat inap,
maka pasien harus memenuhi persyaratan rawat inap. Jika pasien tidak dirujuk ke
rawat inap, maka pasien langsung mengurus administrasi pembayaran kemudian
mengambil resep obat ke apotik dan pulang.
4.
Tempat Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Tempat pendaftaran pasien gawat darurat
(TPPGD) merupakan tempat penerimaan pasien gawat darurat dimana unit pelayanan
ini terbuka 24 jam. Dalam unit ini sistem penerimaan pasien sama dengan sistem
penerimaan pasien rawat jalan tetapi yang membedakannya adalah pada saat pasien
datang dengan keadaan yang gawat dan unit ini menerima pasien pada saat tengah
malam.
D.
Sistem
Pengelolaan Data Rekam Medis
1.
Assembling (Perakitan)
Bagian assembling
adalah salah satu bagian di unit rekam medis yang berperan sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi
data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor
rekam medis dan formulir rekam medis (Shofari, 2004).
2.
Verifikasi
Verifikasi berfungsi untuk
mengecek kembali kelengkapan berkas rawat inap. Apabila berkas rekam medis
tersebut terdapat kekurangan baik tanda tangan dokter, ringkasan masuk dan
keluar maka berkas tersebut wajib di kembalikan dengan menyertakan lampiran
lembaran kekurangan seperti :
a. Ringkasan masuk dan
keluar.
b. Resume (ringkasan
setelah pasien keluar dari rumah sakit).
c. Laporan kematian dan
sebab kematiannya.
d. Rekam medis inti.
3.
Coding dan Indexing
Coding dan indexing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
berperan sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan diagnosa yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis
yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari
sebab kematian yang ditetapkan dokter (Shofari, 2004).
4.
Analising dan Reporting
Analising dan reporting
adalah salah satu bagian dalam rekam medis yang bertugas mengumpulkan data
kegiatan dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisa semua data
rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah
informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil keputusan
manajemen (Shofari, 2004).
5.
Filing
Filing juga merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
berperan sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung
arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung
arsip-arsip DRM terhadap bahayanya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi
(Shofari, 2004).
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A.
Gambaran
umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
1.
Sejarah, Visi, Misi dan Struktur
Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
a.
Sejarah RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Gagasan mendirikan Rumah Sakit Umum dan Pendidikan pada satu
lokasi guna pendidikan calon dokter dan dokter ahli serta untuk pengembangan
penelitian, pertama kali dicetuskan oleh Prof. Dr. Sardjito pada tahun 1954,
dan karena adanya kebutuhan mendesak
akan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) guna mencukupi kebutuhan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat di Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta serta Jawa Tengah bagian
Selatan.
Perjuangan tersebut baru berhasil tahun
anggaran 1970/1971 menggunakan biaya dari Departemen Kesehatan RI dengan lokasi
di Pingit, sayangnya setelah ditinjau
oleh Departemen Kesehatan RI dianggap
tidak memadai. Setelah pembicaraan lebih lanjut maka pembangunan RSUP
dipindahkan ke daerah Sekip dengan nama
RSUP Dr. Sardjito. Penggunaan nama tersebut adalah untuk mengenang perjuangan
dan jasa Prof. Dr. Sardjito.
RSUP Dr. Sardjito didirikan dengan SK MenKes RS no. 126/Ka/B.VII/74 tanggal
13 Juni 1974, yakni sebagai RSU
tipe B
pendidikan pengelolaan oleh Dep.Kes. RI melalui Dir.Jen.Yan.Med. Tugas
utamanya adalah melakukan pelayanan kesehatan masyarakat dan melaksanakan
sistem rujukan bagi masyarakat DIY dan Jawa Tengah bagian Selatan, serta
dimanfaatkan untuk kepentingan
pendidikan calon dokter dan dokter ahli oleh Fakultas Kedokteran (FK) UGM.
Berdasarkan SK bersama antara Men.Kes.
RI dan Menteri P & K RI No. 522/ Men.Kes/SKB/X/81 no. 0283a/U/1981 tanggal
2 Oktober 1981 telah dilakukan penggabungan RS UGM ke dalam RSUP Dr. Sardjito dengan memanfaatkan
fasilitas pemerintah, baik dana, peralatan maupun tenaga dari Departemen
Kesehatan RI, Departemen Pendidikan & Kebudayaan serta instansi lain
terkait. Pada tanggal 8 Februari 1982 RSUP Dr. Sardjito telah dibuka secara
resmi oleh Presiden RI Ir.
Soeharto.
b.
Visi RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta
“Menjadi rumah sakit pendidikan dan rujukan nasional yang
berstandar internasional”.
c.
Misi RSUP Dr. Sardjito Yogjakarta
1.
Memberikan pelayana kesehatan yang peripurna, bermutu dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat, berorientasi pada keselamatan pasien
dan kepuasan pelanggan melalui pembinaan akuntabilasi,
korporasi dan profesi.
2.
Melaksanakan pendidikan di bidang kesehatan untuk
menghasilkan SDM yang berkualitas.
3.
Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan IPTEKDOKKES
yang berwawasan global.
4.
Meningkatkan kesejateran karyawan.
5.
Meningkatkan pendapatan untuk menunjang kemandirian RS.
2.
Sejarah, Visi, Misi dan
Struktur Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
a.
Sejarah Rekam Medis di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Rumah
Sakit RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan rumah sakit tipe A artinya selain
sebagai tempat pelayanan
kesehatan tetapi juga sebangai rumah sakit pendidikan. RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta di resmikan
pada tanggal 8 februari 1982 oleh presiden Ir. Soeharto.
Pada awal penyimpanan
berkas rakam medis, rumah sakit ini menggunakan sistem desentralisasi
(Pemisahan antaran Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap ). Sampai
pada tahun 1985 rumah sakit ini menggunakan sistem sentralisasi (Penyimpanan
Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap menjadi satu dalam satu folder)
sampai sekarang.
Untuk dapat mendukung
sistem ini dan dapat berjalan dengan baik, maka pemberian nomor pasien masuk
menggunakan Unit Numibering System (UNS).
Untuk mempermudah dalam proses penyimpanan, pengambilan, dan pengembalian
dokumen rekam medis, maka sistem penjajaran menggunakan Terminal Digit Filing System (TDF).
Pengunaan komputer di
instalasi catatan medis rumah sakit di mulai pada tahun 1987. Di tahun itu,
hanya terdapat satu buah personal circuit
yang digunakan pada bagian Analiysing dan Reporting untuk mengolah laporan.
Kemudian pada tahun 1994 Local Area
Network (LAN) pertama kali digunakan untuk membuat indeks atau Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP).
b.
Visi dari Rekam Medis
di RSUPDr. Sardjito Yogyakarta
“Menjadi salah satu
rumah sakit unggul dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian di bidang
kesehatan di kawasan Asia Tenggara, yang bertumpuh pada kemandirian”.
c.
Misi dari Rekam Medis
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta a
1)
Memberikan pelayanan
kesehatan yang paripurna, bermutu, dan terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat, berorientasi pada keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan melalui
pembinaan akuntabilitas, korporasi ,dan profesi.
2)
Melaksanakan pendidikan
dan pelatihan di bidang kesehatan untuk menghasilkan SDM yang berkualitas.
3)
Menyelenggarankan
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran /
kesehatan yang berwawasan global.
4)
Meningkatkan
kesejahateran karyawan.
5)
Meningkatkan pendapatan
dengan pemanfaatan sumber daya untuk menunjang kemandirian rumah sakit.
B.
Sistem dan
sub sistem rekam medis
1. Sistem
Penamaan
Sistem penamaandi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, menggunakan sistem penamaan sesuai dengan nama yang tertera di
kartu identitas (KTP). Sistem penamaan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
menggunakan nama tunggal, dan nama majemuk.
2.
Sistem Penomoran
Sistem penomoran di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan
UNS (Unit
Numbering System), yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
datang berkunjung atau berobat diberikan nomor rekam medis baru yang berlaku
selamanya sehingga petugas lebih mudah dalam pengerjaannya. Di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta sistem UNS (Unit Numbering System) telah diterapkan dengan
baik dalam sistem penomorannya.
3.
Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan TDF karena lebih mudah dalam pencarian
dokumennya dengan dibantu petunjuk kode warna dan sistem penjajaran TDF sudah
berjalan dan terstuktur dengan baik dalam pelaksanaannya.
4.
Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem
penyimpanan sentralisasi
yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dimana dokumen
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat disimpan dalam satu folder
dan rak penyimpanan di ruang filling.
Sistem penyimpanan
sentralisasi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah berjalan
dengan dengan baik dalam penerapannya.
5.
Sistem Penyusutan dan
Pemusnahan
Sistem penyusutan dan
pemusnahan dokumen rekam medis sudah dapat berjalan dengan baik,
walaupun dalam sistem pemusnahan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta baru
sekali melakukannya di mana dilaksanakan sekitar 4 tahun yang lalu sekitar tahun
2013.
C.
Sistem
Penerimaan Pasien
1.
Alur dan Prosedur Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
RSUP
Dr. Sardjito memiliki Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 2 tempat berdasarkan jenis pasien :
a.
Gedung utama (pasien
umum dengan semua jaminan)
Jika pasien tersebut
menggunakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) setelah dari tempat
pendaftaran lalu antri ke tempat verifikasi
kemudian antri ke loket sesuai
jaminannya. Setiap loket terdapat 2 staff
yang terdiri dari rumah sakit dan pihak BPJS.
b.
Lantai 2 gedung utama
(pasien umum tanpa jaminan)
1)
Blok utara (pasien umum
tanpa jaminan)
Bagian ini merupakan
salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur pendaftaran dan
penerimaan pasien yang akan berobat jalan dan bertanggung jawab terhadap data
dan informasi identitas pasien rawat jalan. Di tempat pendaftaran pasien rawat jalan pelayanan yang diberikan
bersifat administratif bukan
pelayanan medis, artinya pasien tidak diperiksa secara medis tetapi pasien
hanya ditanya mengenai identitas pribadi maupun sosial untuk keperluan
administrasi. Terdapat 2 staff rekam
medis untuk shiff pagi dan 1 staff rekam medis untuk shiff sore.
Pada bagian Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan(TPPRJ) ada beberapa unit yang terkait antara
lain: Assembling, filling
(untuk pasien lama), Kasir, dan Apotik. Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Yogyakarta terdiri dari 6 loket berbasis komputerisasi yang mempunyai fungsi
sebagai berikut:
a)
Loket 1 dan 2 untuk
pelayanan pasien Asuransi Keluarga
Miskin (ASKIN).
b)
Loket 3 untuk pelayanan
pembayaran atau bagian kasir.
c)
Loket 4 untuk pelayanan
pasien baru.
d)
Loket 5 untuk pelayanan
pasien umum.
e)
Loket 6 untuk pelayanan
pasien ASKES (Asuransi Kesehatan).
Pasien yang mendaftar
dibedakan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama. Pasien baru adalah
pasien yang baru pertama kali berobat kerumah sakit, maka oleh petugas Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Yogyakarta pasien tersebut dibuatkan Kartu Indeks Berobat (KIB) secara
elektronik dengan menggunakan barcode
dan harus di bawa tiap kali berobat kembali kerumah sakit. Setelah di catat
identitas sosialnya kemudian pasien di loket kasir untuk membayar administrasi.
Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk berobat, pasien
ini perlu mendaftar di loket khusus pasien lama kemudian menyerahkan KIB (Kartu
Indeks Berobat) yang akan di gunakan untuk mencari DRM (Dokumen Rekam Medis)
pasien tersebut di ruang filing.
Setelah pendaftaran selesai pasien lama dan baru
menuju ke poliklinik sesuai dengan penyakit atau keluhan pasien tersebut untuk
kemudian dilakukan pelayanan tindakan medis di poliklinik.
Alur
pendaftaran rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito ada 2 cara
:
a.
Cara mendaftaran pasien
lama
1)
Jika membawa KIB
Pasien datang ke tempat
pendaftaran dengan membawa KIB, selanjutnya petugas pendaftaran mengantrikan no
rekam medis yang ada dalam KIB pasien ke dalam komputer dan kartu identitas
pasien yang ada dalam tempat pendaftaran, petugas juga menulis keperluan pasien
dalam buku distribusi, kemudian pasien membayar biaya administrasi.
2) Jika
pasien tidak membawa KIB
Pasien datang ke tempat
pendaftaran, selanjutnya petugas memberi form
kosong untuk diisi oleh pasien mengenai identitas pasien. Kemudian petugas
pendaftaran mengantrikan identitas tersebut ke dalam komputer, petugas juga
menulis keperluan pasien dalam buku distribusi, dan pasien mendapat KIB baru,
selanjutnya pasien membayar biaya administrasi.
b.
Cara mendaftar pasien
baru :
Pasien
datang kemudian petugas membuatkan Kartu Indentitas Berobat (KIB), kartu indeks
utama pasien (KIUP), dan dokumen rekam medis. Yang selanjutnya KIB diberikan
kepada pasien, KIUP untuk disimpan di TPPRJ dari dokumen rekam medis diberikan
ke Unit Rawat Jalan.
Dari
dokumen rekam medis di TPPRJ, kemudian petugas mengantrikan data tersebut ke
komputer, setelah data di entri, dokumen tersebut di sortir atau dipisahkan
menurut poli yang sesuai penyakit yang
di derita pasien, yang terakhir petugas distribusi mendistribusikan ke
semua poli.
Dokumen dari tempat pendaftaran,
kemudian petugas mengantri data tersebut ke komputer. Dokumen tersebut di
sortir atau dipilih sesuai nomor rekam medis kemudian simpan.
2.
Alur dan Prosedur
Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan tempat
dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi
ruangan (bangsal) pasien yang di rawat inap dapat diperoleh di sini. Pasien
yang akan di rawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima
pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Di rumah sakit Sardjito Yogyakarta
terdapat 8 loket, yaitu :
a.
Loket 1 digunakan untuk
pelayanan pembayaran lewat bank.
b.
Loket 2 digunakan untuk
pembayaran secara case.
c.
Loket 3-4 digunakan
untuk pembayaran melalui ASKES PNS
d.
Loket 5 digunakan untuk
pengurusan ASKIN.
e.
Loket 6 digunakan untuk
informasi TPPRI.
f.
Loket 7 digunakan untuk
melayani JAMSOSTEK.
g.
Loket 8 digunakan untuk
melayani ikatan kerjasama.
Alur pasien rawat inap :
Pasien
dari klinik 24 jam atau IGD mendapat admission
note atau surat pengantar rawat inap kemudian pasien melakukan registrasi
yang meliputi persetujuan rawat inap, setelah itu pasien bisa di antar petugas ke ruangan / bangsal.
3. Tempat
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Unit Gawat Darurat
(UGD) adalah bagian di rumah sakit yang menyediakan penanganan awal bagi pasien
yang menderita sakit dan cidera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di
UGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi
bersama sejumlah perawat dan .
Saat tiba di UGD,
pasien biasanya menjalani pemilihan terlebih dahulu, anamnesis untuk membantu menentukan sifat dan keparahan
penyakitnya. Penderita yang terkena penyakit serius biasanya lebih sering
mendapat visite lebih sering oleh
dokter dari pada mereka yang penyakitnya tidak begitu parah. Setelah penaksiran
dan penanganan awal, pasien bisa di rujuk ke RS, distabilkan dan dipindahkan ke
RS lain karena berbagai alasan, atau dikeluarkan. Di RSUP Dr. Sardjito UGD buka
24 jam, meski pada malam hari jumlah staff
yang ada di sana akan lebih sedikit.
D.
Sistem
Pengelolaan Data Rekam Medis
1.
Assembling
Assembling
adalah bagian di instalasi rekam medis yang bertugas melakukan verifikasi yaitu
meneliti dan menganalisa kelengkapan isi Dokumen Rekam Medis (DRM) yang telah
di kembalikan dari Unit Rawat Jalan (URJ) dan Unit Rawat Inap (URI) bersama
dengan sensus harian.
Dokumen Rekam Medis
(DRM) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta jika ada yang dikembalikan belum lengkap
maka Dokumen Rekam Medisnya akan dipisahkan dengan Dokumen Rekam Medis (DRM)
yang sudah lengkap. Ketidaklengkapan dokumen tersebut akan ditulis pada kertas
kecil dan di klip bersama dokumen dalam satu folder dan diletakkan pada rak
dokumen tidak lengkap agar mudah diambil untuk segera di lengkapi. Setelah itu
petugas akan menghubungi pihak yang bersangkutan untuk segera melengkapi
dokumen tersebut. Setelah lengkap, dokumen tersebut disusun menurut standar
penyusunan yang telah ditentukan, kemudian diserahkan kebagian coding
dan indexing untuk
dilakukan pengkodean dan pengindekan. Sedangkan, sensus harian diserahkan
kebagian analising reporting untuk diolah sebagai bahan untuk pembuatan
pelaporan.
Secara umum fungsi assembling
selain yang disebutkan di atas adalah mengendalikan penggunaan nomor rekam
medis. Tetapi sekarang setelah menggunakan komputerisasi pengendalian
penggunaan nomor ini secara otomatis telah diatur oleh program komputer secara
rapi dan teratur dan menggunakan prosedur penomeran yang telah diterapkan yaitu
Unit Numbering System (UNS).
Selain itu, petugas
assembling juga melakukan sensus harian setiap harinya berdasarkan dokumen
rekam medis yang diterima. Kemudian sensus harian diserahkan ke ruang analising
reporting untuk diolah untuk pelaporan.
2. Verifikasi
Di RSUP dr. Sardjito verifikasi yang dilakukan yaitu apabila
berkas tersebut ada kekurangan maka wajib dikembalikan dengan lampiran lembar
kekurangan. Di
RSUP dr. Sardjito menerapkan sistem bahwa 24 jam setelah pasien pulang, DRM
harus kembali. Jika DRM sudah kembali tetapi ada kekurang dalam pengisian
seperti tanda tangan dokter, diagnosa, dll, maka wajib diisi terlebih dahulu
dan diberi waktu selama 3 kali 24 jam.
3.
Coding dan Indexing
Coding dan
Indexing berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi penulisan kode penyakit,
kode tindakan atau operasi, kode sebab kematian dan kode dokter. Coding dan
indexsing bertujuan untuk mempermudah penyimpanan, retrieval, analisis
maupun komparasi data informasi kesehatan guna menunjang manajemen dan riset
kesehatan. Cara mengkode penyakit, petugas rekam medis RSUP Dr. Sardjito
menggunakan International Classification Of Desease (ICD-10)
volume 1 dan 3 untuk mengkode tindakan atau operasi menggunakan International
Classification Disease Ninth Edition Clinical Modification (ICD-9 CM).
Pengkodean di RSUP Dr.
Sardjito dilakukan belum sepenuhya komputerisasi, tetapi masih membutuhkan pengkodean
secara manual dengan pertimbangan bahwa pengkodean dengan komputer masih
terdapat kendala yaitu, ICD-10 elektronik yang digunakan belum lengkap sehingga
belum mencakup seluruh isi ICD-10 manual (buku ICD-10). ICD (International Classification Disease) elektronik
juga belum bisa digunakan untuk pengkodean ganda. Namun, tidak menutup
kemungkinan RSUP Dr. Sardjito akan menggunakan pengkodean secara komputerisasi
keseluruhan menggunakan ICD (International Classification Disease) elektronik
yang telah disempurnakan pada nantinya.
Selain melakukan
pengkodean, petugas rekam medis di coding dan indexing juga
melakukan tugas mengindeks. Ada empat macam index yang harus dibuat
yaitu : index penyakit, index tindakan, index dokter, index kematian.
4. Analizing dan Reporting
Bagian ini merupakan
terminal dari kegiatan pengumpulan dan pengolahan data-data rekam medis
seperti, data pasien dan semua data yang ada di rumah sakit. Semua data yang
telah masuk ke bagian analyzing dan reporting ini, akan diolah
menjadi informasi yang akan disajikan dalam bentuk laporan guna pengambilan
keputusan manajemen di rumah sakit.
Laporan-laporan yang
dibuat ada 2 macam yaitu :
a.
Laporan Intern
Laporan interen dilaporkan kepada direksi rumah
sakit, yaitu laporan tentang volume kegiatan di Unit Rawat Jalan (URJ) dan Unit
Rawat Inap (URI).
1)
Volume kegiatan
pelayanan di Unit Rawat Jalan (URJ)
a)
Jumlah Kunjungan dan
Pengunjung
b)
Morbiditas pasien rawat
jalan di masing-masing poliklinik
c)
Sepuluh besar penyakit
di URJ
d) Jumlah
pasien rujukan
e)
Jumlah pasien datang
sendiri
2)
Volume kegiatan
pelayanan di Unit Rawat Inap (URI)
a)
Bed Occupancy Rate
(BOR) yaitu rata-rata prosentase tempat tidur terisi.
b)
Length Of Stay
(LOS) yaitu rata-rata lama perawatan pasien.
c)
Trun Over Interval (TOI)
yaitu rata-rata lama tempat tidur kosong.
d) Bed
Trun Over (BTO) yaitu rata-rata jumlah pasien yang
menggunakan tempat tidur.
b. Laporan
Ekstern
Laporan
eksteren ini dibutuhkan oleh pihak
luar rumah sakit misalnya Departemen Kesehatan. Laporan ekstren meliputi :
RL.1 : Data kegiatan rumah sakit tiap-tiap
unit
RL.2a : Data keadaan morbiditas pasien
rawat inap
RL.2b : Data keadaan morbiditas pasien
rawat jalan
RL.2a1 : Data keadaan penyakit khusus pasien
rawat inap
RL.2b1 : Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
RL.2c : Data status imunisasi
RL.2.1 : Data individual morbiditas
pasien rawat inap
RL.2.2 : Data individual morbiditas pasien rawat jalan
RL.2.3 : Data individual morbiditas pasien rawat inap, bayi lahir
atau mati
RL.3 : Data inventarisasi pelayanan rumah
sakit
RL.4 : Data ketenagaan rumah sakit
RL.4a : Data
individual ketenagaan rumah sakit
RL.5 : Data
peralatan medis di rumah sakit
RL.6 : Data
pelaporan inveksi nosokomial
Berdasarkan informasi yang telah diolah akan disajikan
dalam grafik Barber Johnson dari setiap bangsal rawat inap. Selain
laporan rutin yang disebut diatas, petugas rekam medis di bagian analyzing dan
reporting juga melayani permintaan visum et repertum yang
merupakan alat bukti yang sah apabila terjadi tindak pidana. Cara mendapatkan visum
diatur berdasarkan :
a.
Dasar
hukum tindak pidana yang berlaku untuk warga sipil.
b.
Dasar
undang-undang militer yang berlaku untuk warga militer.
5.
Filing
Filing adalah
suatu ruanagan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam
medis selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat
memudahkan pengguna mencari informasi sewaktu-waktu.
RSUP Dr.Sardijto dalam
penjajarannya menggunakan sistem Terminal
Digit Filiing (TDF) yaitu
menggunakan dua digit angka terakhir sebagai pedoman. Selain menggunakan dua digit
angka terkhir dirumah sakit tersebut juga menggunakan sistem kode warna (Coding Color) dalam proses penyimpanan. Ada sembilan macam warna
berbeda yang digunakan yaitu:
Warna-warna ini digunakan
sesuai nomor rekam medis dua digit terakhir yang ditempelkan pada map atau
folder bagian depan. Warna-warna
ini berfungsi suntuk mengetahui apakah penyimpanan sudah sesuai tempatnya atau
belum. Guna mempermudah pengembalian
dokumen rekam medis, maka
setiap dokumen harus disisipkan TRACER (Kartu
penunjuk kemana dokumen keluar) terlebih dahulu warna tracer yang digunakan:
a.
Hijau dan biru : Rawat jalan
b.
Merah dan orange : Penelitian
c.
Hitam : Penggabungan
Adapun isi tracer
adalah sebagai berikut:
a.
Nomor Rekam Medis
b.
Nama Lengkap
c.
Penyakit
d.
Tanggal Kunjungan
RSUP Dr.Sardjito dalam penyimpanan berkas
dokumen rekam medis menggunakan sistem rak terbuka. Sebelum menggunakan rak
terbuka sebenarnya tempat penyimpanannya menggunakan rak tertutup tetapi karena
banyaknya dokumen pasien dan raknya tidak mampu menampung sehingga rak yang
digunakan adalah rak terbuka selain itu dengan digunakanya rak terbuka lebih
dapat memudahkan petugas mengambil dan mengecek dokumen rekam medis yang
tersimpan.
Selain itu proses penyimpanannya menggunakan sistem Sentralisasi yaitu semua data-data dari
Unit Rawat jalan maupun Rawat Inap dijadikan satu untuk kemudian diolah menjadi
satu informasi rumah sakit.
6.
Penelitian
Berfungsi untuk meneliti dan mengecek apakah
ada dokumen rekam medis yang keluar dari dokumen ruang rekam medis atau tidak.
Dokumen yang boleh keluar
dari ruang rekam medis digunakan untuk :
a.
Penelitian
b.
Laporan khusus
c.
Pasien yang berobat lagi
d.
Bukti hukum
Petugas yang meminjam rekam
medis tidak diperbolehkan membawa dokumen tersebut keluar dari ruang rekam
medis. Selain itu bagian ini juga
berwenang melayani mahasiswa yang ingin melakukan penelitian.
7.
Surat Keterangan Medis
RSUP Dr.Sardjito ada 4 macam keterangan medis yaitu:
a.
Surat Asuransi
Apabila pasien masuk kerumah
sakit dengan membawa surat asuransi maka pasien wajib melampirkan surat-surat
lain yaitu:
1)
Surat permohonan dari kantor
polisi yang ditunjukan ke rumah sakit.
2)
Surat kuasa, adapun pengisian
surat kuasa,jika:
a)
Diisi oleh pasien maka harus dilampirkan foto copy KTP pasien beserta materai
6000.
b)
Diisi oleh ahli waris jika :
Suami dan istri harus
dilengkapi akte nikah dan orang tua dan anak harus dilengkapi akte kelahiran.
b.
Surat Jasa Raharja
Apabila
pasien datang kerumah sakit dengan membawa surat jasa raharja, maka persyaratannya sama
dengan persyaratannya yang ditunjukan pada pasien yang membawa surat asuransi namun permohonan
diwajibkan datang sendiri dan mengisi formulir:
1)
Jika pasien sendiri maka
dilampirkan foto copy KTP pasien
dengan materai 6000.
2)
Jika ahli waris:
a)
Suami dan Istri diminta
melengkapi akte nikah.
b)
Orang tua dan anak diminta
melengkapi akte kelahiran.
c.
Duplikat surat kematian
Apabila
pemohon ingin meminta duplikat syarat kematian saudara dan kerabat dari rumah
sakit maka pemohon wajib memenuhi persyaratan dari rumah sakit.
Adapun
persyaratan sama dengan pada surat asuransi namun wajib dilampirkan surat lain
diantaranya:
1)
Laporan kehilangan dari kantor
polisi.
2)
Foto
copy perincian rawat inap.
3)
No.Rekam Medis rawat jalan.
d.
Duplikat surat kelahiran
Untuk
meminta duplikat surat kelahiran, adapun
persyaratan yang ditunjukan sama dengan persyaratan yang ditunjukan kepada
pemohon sama dengan persyaratan yang diajukan kepada pemohon yang meminta
duplikat surat kematian.
BAB IV
PEMBAHASAN
A.
Sistem dan
Sub Sistem Rekam Medis di RSUP Dr.Sardjito
1.
Sistem Penamaan
Sistem penamaandi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, menggunakan sistem penamaan sesuai dengan nama yang tertera di
kartu identitas (KTP), SIM,
Passpor. Baik digunakan untuk penamaan
orang asli Indonesia maupun orang asing. Sistem penamaan
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan nama tunggal, dan nama majemuk. Sistem penamaan ini sudah sesuai dengan teori
yang dikemukaan oleh Shofari (1998).
2.
Sistem Penomoran
Sistem penomoran di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan
UNS (Unit
Numbering System), yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
datang berkunjung atau berobat diberikan nomor rekam medis baru yang berlaku
selamanya sehingga petugas lebih mudah dalam pengerjaannya. Di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta sistem UNS (Unit Numbering System) telah diterapkan dengan
baik dalam sistem penomorannya. Sistem
penomoran ini sudah sesuai dengan teori yang dikemukaan oleh Shofari (1998).
3.
Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan TDF karena lebih mudah dalam pencarian
dokumennya dengan dibantu petunjuk kode warna dan sistem penjajaran TDF sudah
berjalan dan terstuktur dengan baik dalam pelaksanaannya. Sistem
penjajaran ini sudah sesuai dengan teori yang dikemukaan oleh Shofari (1998).
4.
Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem
penyimpanan sentralisasi
yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dimana dokumen rawat
inap, rawat
jalan, dan gawat darurat disimpan dalam satu folder dan rak penyimpanan di
ruang filling. Sistem penyimpanan sentralisasi di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta telah berjalan dengan dengan baik dalam penerapannya. Sistem penyimpanan ini sudah sesuai dengan teori yang
dikemukaan oleh Shofari (1998).
5.
Sistem Penyusutan dan
Pemusnahan
Sistem penyusutan dan
pemusnahan dokumen rekam medis sudah dapat berjalan dengan baik, dalam sistem pemusnahan baru sekali di lakukan oleh RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta, yaitu 4 tahun
yang lalu. Hal itu dikarenakan RSUP Dr.SardjitoYogyakarta mengutamakan
pelayanan kesehatan sehingga rumah sakit menghargai pasien jika sewaktu-waktu
pasien datang untuk meminta duplikat dokumen untuk kepentingan yang lain
walaupun telah berobat beberapa tahun yang lalu.
B.
Sistem
Penerimaan Pasien di RSUP Dr. Sardjito
1.
Alur
dan prosedur Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Sering dikenal sebagai
loket pendaftaran rawat jalan dan juga tempat penyediaan dokumen baru bagi
kunjungan pertama dan pencarian nomor rekam medis untuk pasien kunjungan ulang. Menerima pasien baru
dengan atau tanpa jaminan kesehatan dan pasien lama dengan atau tanpa jaminan
kesehatan. Pasien lama harus menunjukan KIB kepada petugas TPPRJ jika pasien
lama lupa membawa KIB maka akan dilihat datanya di KIUP yang disimpan dirumah
sakit. Jika pasien baru akan mendapatkan KIB, KIUP dan buku register.
Petugas loket
pendaftaran akan mengkomunikasikan kebenaran data dengan pasien, setelah itu di
ICM akan muncul tracer. Petugas ICM
mengambil dokumen dan diantar. RSUP dr. Sardjito memiliki 10 petugas
pendistribusian rawat jalan. Kurang lebih dalam satu hari di rumah sakit ini
ada 1000 pasien yang membutuhkan pelayanan. Selain itu, petugas rekam medis di
loket pendaftaran juga harus memberikan perhatian terhadap antrian pasien untuk
memprioritaskan keadaan pasien yang datang.
Alur pasien rawat jalan di RSUP Dr.Sardjito
sudah sesuai dengan teori shofari (2004).
2.
Alur
dan Prosedur Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI merupakan tempat
penerimaan pasien rawat inap yang memberikan informasi tentang bangsal, tempat
tidur kosong dan kelas perawatan sesuai dengan admissing note. RSUP dr. Sardjito menerima pasien rawat inap 24 jam
maka, ruang filling harus dibuka 24 jam juga.
Subsistem dari TPPRJ di
RSUP dr. Sardjito yaitu penamaan sesuai dengan kartu identitas diri, penomoran,
regristrasi lalu di instalasi catatan medis akan muncul nomor rekam medis.
Petugas loket pendaftaran akan mengkomunikasikan kebenaran data dengan pasien,
setelah itu di ICM akan muncul tracer. Petugas
ICM mengambil dokumen diantar. Alur pasien
rawat inap di RSUP Dr.Sardjito sudah sesuai dengan teori
shofari (2004).
3.
Alur
dan prosedur Rawat Darurat
Subsistemnya sama
seperti rawat inap dan rawat jalan. Tetapi yang mengambil DRM rekam medis dari
ICM adalah petugas yang berjaga di UGD.RSUP dr. Sardjito selain mempunyai UGD,
juga mempunyai klinik 24 yang berfungsi untuk menghindari pasien yang datang di
luar jam kerja. Alur pasien
rawat darurat di RSUP Dr.Sardjito sudah
sesuai dengan teori shofari (2004).
C.
Sistem
Pengelolaan Data Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito
1.
Assembling (Perakitan)
Assembling merupakan unit rekam medis yang bertujuan untuk meneliti
kelengkapan dokumen yang telah di kembalikan dari rawat jalan maupun rawat
inap. RSUP Dr.Sardjito mengelola berkas rekam medis dengan cara mengurutkan
atau merakit kembali ke unit yang bersangkutan setelah dokumen lengkap langsung
diserahkan pada bagian coding.
2. Verifikasi
Verifikasi berfungsi untuk
mengecek kembali kelengkapan berkas rawat inap. Apabila berkas rekam medis
tersebut terdapat kekurangan baik tanda tangan dokter, ringkasan masuk dan
keluar maka berkas tersebut wajib di kembalikan dengan menyertakan lampiran
lembaran kekurangan seperti :
a. Ringkasan masuk dan
keluar.
b. Resume (ringkasan
setelah pasien keua dari rumah sakit).
c. Laporan kematian dan
sebab kematiannya.
d. Rekam medis inti.
2.
Coding dan Indexing
Fungsi Coding yang dilakukan di RSUP Dr.Sardjito hanya mempunyai 2
petugas coding. Sebagai mana meneliti
dan pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan atau operasi.
3. Analising dan Reporting
Dalam unit rekam medis di RSUP Dr.Sardjito, analising and
reporting berfungsi sebagai penganalisis dan laporan dalam sistem pelayanan
rekam medis untuk diolah menjadi informasi yang di sajikan dalam laporan guna
mengambil keputusan menejemen di rumah sakit.
4.
Filing
Di RSUP Dr.Sardjito filing merupakan suatu tempat yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan, tempat pemyimpanan sangat ketat dan terjaga. Ruang filing mempunyai password dan berfasilitas AC dan tidak sembarang orang yang masuk
ke ruangan, jika ingin masuk ke ruangan tersebut harus ijin dari pihak rumah
sakit tempat penyimpanan. Filling yang
di terapkan yaitu sistem penjajaran TDF, penyimpanan dokumen dengan rak terbuka
serta proses penyimpanan dengan sistem sentralisasi.
BAB V
PENUTUP
Dalam kunjungan lapangan ini
banyak wawasan dan pengetahuan yang penulis dapatkan adapun kesimpulan dari
pelaksanaaan kunjungan ini yaitu:
1.
RSUP Dr. Sardjito merupakan
rumah sakit pendidikan yang bertipe A dengan fasilitas lengkap.
2.
Kegiatan rekam medis di RSUP
Dr. Sardjito sudah menggunakan komputerisasi.
3.
Petugas rekam medis mengkode
penyakit menggunakan ICD-10 dan ICD-9 CM yang sudah elektronik.
4.
Sistem rekam medis yang di
terapkan di RSUP Dr. Sardjito memakai sistem komputerisasi yang baik sehingga
sangat efektif dan efisien.
5.
Sistem penamaan di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan nama tunggal dan nama
majemuk.
6.
Sistem
penomoran di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. SardjitoYogyakarta menggunakan sistem
penomoran Unit Numbering System (UNS).
7.
Sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF)
8.
Sistem penyimpanan di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem Sentralisasi.
B.
Saran
Saran yang ingin penulis
sampaikan kepada RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta setelah mengikuti kunjungan
lapangan :
1.
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
diharapakan dapat menjaga dan meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan di RS.
2.
Perlu adanya penambahan staff instansi catatan medis yang
bertugas di ruang coding. Dikarenakan
jumlah DRM yang
harus di Kode sangat banyak.
3.
Perlu adanya penambahan ruang filing, karena
semakin bertambahnya DRM.
4.
Kedepannya diharapkan agar
kerja sama antara RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan APIKES Citra Medika
Surakarta dapat terjalin dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
Yamtini,Ika,2012.Laporan Kunjungan Lapangan di RSUP
Dr.Sardjito Yogyakarta.Surakarta :APIKES Citra Medika Surakarta.
Suyoko.2009.sejarah rekam medis.http://suyoko.blogspot.com/2009/01/sejarah-rekam-medis. Diakses tanggal 22 Januari 2017 Pukul
12.32 WIB.
Pdpersi.2007.sistemdan sub sistem rekam medis.
http://www.pdpersi.co.id/ sistem dan sub sistem rekam medis Diakses tanggal 22 Januari 2017 Pukul 11.07 WIB.
|
